Регистрационный №_________
от «____» ____________ 20     г.		И.О. Начальника
межрегионального территориального 
управления Федеральной службы 
по надзору в сфере транспорта 
по Северо-Западному 
Федеральному округу
А.С. Каманицину

Заявление для получения допуска
к осуществлению международных автомобильных перевозок

(полное наименование для юр. лица/ фамилия, имя, отчество (если имеется) для индивидуального предпринимателя)

(сокращенное наименование (если имеется) для юр. лица / паспортные данные для индивид. предпринимателя (серия, номер, дата выдачи, кем выдан))

ОГРН/ОГРНИП																
																
ИНН																

Адрес местонахождения		
(адрес места жительства)	(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, корпус, квартира)	

Вид деятельности (отметить необходимое):

         
	международные перевозки пассажиров автомобильным транспортом;	

         

	международные перевозки грузов автомобильным транспортом;	

Контактные телефоны		
                                                      (с указанием кода города)

Адрес сайта в сети  «Интернет»		
Адрес электронной почты  		

Способ получения информации о принимаемых решениях:

	в виде сообщений по электронной почте;	

	на бумажных носителях заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	

	через многофункциональный центр*;	

	через единый портал государственных услуг*.	
* если соответствующая услуга предоставляется

Сведения об ответственном специалисте за осуществление международных перевозок:

(указывается полностью Ф.И.О., занимаемая должность)	

СНИЛС ___________________________________	        Номер свидетельства: серия _________ №___________________

______________________________________________________________________________________________________
 (сведения о дате и номере приказа (распоряжения) о назначении работника ответственным специалистом (за исключением случая, если указанное заявление подается индивидуальным предпринимателем, планирующим осуществлять международные автомобильные перевозки без привлечения наемных работников)).

Подтверждение финансового положения:

	бухгалтерский баланс и отчет о финансовых результатах за последний отчетный период на день подачи заявления	

	рыночная стоимость имущества, находящегося в собственности перевозчика	

	сведения о кадастровой стоимости объектов недвижимости	

_________________________________________________________________
                                     (кадастровый номер)

Сведения о транспортных средствах, которые планируется использовать для осуществления международных перевозок, представлены в Приложении № 1 к настоящему заявлению. Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
				
	МП		«_____» ____________20 ___ г.	

Приложение №1 
к заявлению от ____________________

Сведения об автотранспортных средствах, представленных к заявлению 
	
(наименование  юр. лица/ фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

№	Государственный регистрационный знак (с кодом региона)	Марка	Модель	Год
выпуска	Экологический класс
(при наличии)	Срок действия договора аренды/лизинга	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
				
	МП		«_____» ____________20 ___ г.